Дијагностички структури во психоанализата (1)

Лекции по психоанализа (12).

Случаите коишто уште од самиот почеток се посветени на научни цели и се третираат во таа насока, страдаат во својот исход; најуспешни се оние случаи во кои, така да се каже, се постапува без претходно поставена цел, кои дозволуваат да се изненадиш од секој нов пресврт во нив, и секогаш се прифаќаат со отворен ум, слободен од било какви претпоставки.

Сигмунд Фројд, „Препораки за лекари кои практикуваат психоанализа“ (1912)

Околу дијагнозата, генерално

Во клиничката работа денес, во дијагностичкиот процес најмногу се користи ДСМ (Дијагностички и статистички прирачник), едиција 5, со кој започнува ерата на дијагноза според список на критериуми (check-list diagnosis). Дијагностичкиот процес со помош на овој прирачник — дијагностичка библија — има многу корисни функции. Пред сè, прирачниот е класифицирачки систем: ги организира информациите што ги собираме за клиентот, го систематизира нашето знаење и помага во потрагата по ново знаење, служи како заеднички јазик меѓу клиничарите; секоја дијагностичка категорија е „кратенка“ во комуникацијата меѓу професионалците; им помага на клиничарите да ги поврзат проблемите на клиентите со соодветна интервенција. Формалната дијагноза, во принцип, би требало да го олесни пристапот до ефикасен третман; во многу земји, како на пример, САД, помага при распределба на ресурсите потребни за надомест од здравственото осигурување и за услугите за специјално образование. Честопати, не секогаш, клиентите чувствуваат олеснување по добивање на дијагноза: дијагнозата-етикета станува нешто препознатливо; страдањето добива име; може да се сподели со други луѓе; клиентот може да почувствува дека не е единствен во своето страдање; го екстернализира проблемот („не сум јас, тоа е моето АДХД“), што секако, покрај ослободувачкиот, може да има и негативен ефект, како на пример префрлање на одговорноста за сопственото функционирање врз „етикетата“.

ДСМ-5 е феноменолошка и универзална таксономија, заснована на забележливо и објективно однесување; таа е описен систем, фокусиран на одреден број симптоми ставени во категории; истовремено, се работи за а-теориски (се категоризираат објективни симптоми без објаснување на нивната поврзаност), и де-контекстуализиран систем. Денес постојат бројни критики на овој дијагностички пристап, кои накусо ќе ги претставиме. Прва критика е континуирано проширување на прирачникот (се додаваат повеќе нови дијагностички категории отколку што се укинуваат) поради притисоци од здруженија на пациенти, осигурителни компании и фармацевтската индустрија. Сведоци сме на инфлација на дијагностички категории, односно бесмислено уситнување на човековото искуство: од еден тенок прирачник во својата прва верзија објавена во 1952 година, се претвара во дебела книга со тежина на цигла (ако ве удрат со неа ќе ве убијат, буквална апликација на концептот „ијатрогеност“ :), со преку 200 дијагностички категории во неа.

Аха. Имате олабавен шраф.

Многу од новите дијагностички категории немаат доволна валидност и релијабилност (а целта на прирачникот е токму тоа, научност, статистичка сигурност и евиденција); на пример, меѓу многу други, такви дијагнози се: Нарушување на регулацијата на расположението со нарушено однесување; Предменструално дисфорично нарушување; Нарушување со прејадување, итн.

Понатаму, со секоја нова едиција се намалува дијагностичкиот праг кај постојните дијагнози. Со ова намалување на прагот, значително се проширува вкупната преваленца на менталните нарушувања; резултат се милионите лажно позитивни случаи и патологизација на нешто што е во рамките на „нормалното“. На пример, дијагнозата „Нарушување на регулацијата на расположението со проблеми во однесувањето“ – веројатно една од најчестите состојби во прирачникот — вклучува потешкотии со контрола на импулсите, флуктуации на расположението, потешкотии во само-регулација – флуктиации, кои во суштина се дел од нормалното човечко искуство.

Конечно, проблематичен е начинот на кој се користат овие дијагнози: најчесто формално, официјално, административно; за да се добие покритие од осигурителната компанија, треба да се стави некаква, било каква дијагноза. Со овој административен пристап се губи историски примарната цел на дијагностицирањето, а тоа е разбирање на внатрешната логика на функционирањето на пациентот и насочување на третманот.

Размислувавте ли дека можеби плетењето е ваш начин да избегнувате интимност?

***
Користејќи го ДСМ-5, многу психотераписки и психијатриски пристапи денес кога зборуваат за човечкото страдање ги третираат симптомите како грешки, како отстапувања, како лошо прилагодување. Целта на медицинската интервенција или различни психотерапии е враќање на пациентот/клиентот во „нормала“, олеснување на симптомите, и, конечно, нивно отстранување.

Психоанализата има многу поинаков пристап: симптомите не се тука за да се отстранат, туку за да се слушнат и разберат. Идејата е дека симптомот не е грешка или погрешно научено однесување, туку важен знак кој што нè насочува кон личната, индивидуална вистина на анализантот. Што, секако, не значи дека на крајот од аналитичкиот третман симптомите не се ублажуваат или исчезнуваат. Најчесто, на крајот на третманот анализантот се чувствува олеснет од бремето на сопствените компулзивни повторувања (на избори, на обрасци, на грешки) и симптоми. Скромно кажано, како што Фројд славно истакнал: „целта на психоанализата е да ги претвори невротичните мизерија и страдања во обична несреќа“, што значи дека психоанализата, според Фројд, има за цел да го замени парализирачкото психолошко страдање (невротична мизерија) со секојдневна тага и фрустрации кои се природен дел од животот (обична несреќа и незадоволство).

Какви се историјата и значењето на дијагнозата во психоанализата? Во својот текст На почетокот на третманот (1913) Фројд го разгледува почетниот стадиум на психоаналитичкиот третман, кога аналитичарот треба да изврши одредени подготовки. Тука за првпат Фројд поексплицитно го разгледува прашањето за дијагнозата. Зошто, всушност, за него било толку важно дијагнозата да се постави уште на самиот почеток на третманот?

Само чувствувам дека треба да ја подобрам мојата перспектива.

За Фројд, подготовката на почеток од анализата која вклучувала и можно дијагностицирање, значела ориентација за клиничарот кон тоа како личноста пред него функционира и кои се клучните динамики во нејзиниот психички живот. Во Фројдовата перспектива на дијагнозата, во тоа време, не било важно да се припише етикета или да се внесуваат пациентите во одредени категории на заболувања; фокусот бил на разјаснување на логиката со која личноста се справува со интимни прашања – како се носи со болката, со срамот, со сексуалноста, со смртта, со конфликтите… Кога ги читаме познатите клинички случаи на Фројд (на пример, Дора или Човекот-стаорец), впечатокот е токму тој: дека Фројд ја користел дијагнозата за да ги разбере внатрешните психички механизми, одбрамбените механизми и позицијата на пациентот кон себеси и светот, што му помагало во насочување на третманот.

Во пост-фројдовскиот многу комплексен и конфликтен психоаналитички пејсаж, генерално се појавиле две позиции околу дијагностичките структури. Според едната позиција (денес претставена од интер-субјективната и релациона психоанализа) секој од нас во својот психички простор содржи јадра на сите можни психопатологии: и во текот на животот се движиме внатре континуумот на секоја дијагностичка категорија, зависно од животната историја и контекст. На пр. секој од нас во себе содржи психотично јадро. Според оваа позиција, ако психоаналитичарката е во добар контакт со сопственото „психотично јадро“ (со сопственото лудило), таа е истовремено блиска и со сопствената креативност, а со тоа е предодредена да биде и подобар психоаналитичар.

- Како си викендов, Роб? - Подобро, докторе.

Другата традиција, лаканијанската, зборува за структури. Накусо, некаде до 5-тата година се структурираме како невротичар, или како субјект со психотична или перверзна структура.(Постојат прекрасни објавени клинички случаи во кои се опишуваат многу мали пациенти, деца до 5 години, на патот да станат психотични — но кои сеуште постојат во тој неодреден, неокостен, неструктуриран простор — низ психоаналитичката терапија низ игра успешно се преориентираат и се структурираат како невротичари). Но, кога еднаш ќе се структурира личноста, не можеме да ја промениме структурата. Еднаш опсесивец - засекогаш опсесивец! Сепак, низ психоаналитичкиот третман, структурата може да се „олабави“, да се направи помалу ригидна и судбоносна. На пример, честопати се вели дека низ третман опсесивката може да се хистеризира, а хистеричарот да се опсесивира. Субјектот со психотична структура може да најде начин да живее пофункционално и позадоволно во даденоста на сопствениот живот, односно структура. Во следната лекција ќе навлеземе во повеќе детали на овие психоаналитички структури.

За крај на првиов дел важно е да нагласиме дека психоаналитичарите не се бават многу со дијагноза, надвор од нејзината полза при одредување на основната насока на третманот. Тие многу повеќе се фокусираат на тоа да ја слушаат и чујат апсолутната единственост и сингуларност на субјектот на несвесното, во посебниот и неповторлив дискурс на секој анализант. Психоаналитичарката цели кон еден посебен вид на слушање; таа се стреми кон идеалот на она што Вилфред Бион го нарекува слушање „без желба, без меморија, и без разбирање“. И за Лакан, слично како и за Бион, разбирањето и давањето смисол, се непријатели на аналитичкото слушање. Контраинтуитивно, и сосема спротивно од општоприфатеното мислење, психоаналитичарката се стреми да не разбира додека слуша. Психоаналитичарката се стреми и кон недостижниот идеал (кој сепак служи како насока) на слушање со толку „свежи уши“ што психоанализата како третман ја измислуваме и реобмислуваме одново и одново со секој нов пациент, па дури и со секоја нова сесија.

Со други зборови, постојат толку различни психоанализи колку што постојат пациенти, или дури и сесии. Само со таков отворен ум може да се чуе нешто ново во компулзивното повторување на старото. Токму овие карактеристики ја прават психоанализата суштински различна од било кој друг психолошки третман.

Времето ни истече, гледам.

Слики: Пираро