Дијагностички структури во психоанализата (2)

Лекции по психоанализа (13).

Во сите особено значајни моменти додека ја раскажуваше својата приказна, неговото лице добиваше чуден, сложен израз, кој се чинеше неразбирлив на прв поглед. Јас можев да го толкувам само како вид ужас пред задоволството кое тој сам не беше свесен дека го чувствува. Продолжи со големи напори и тешкотии: „Во тој момент низ мојот ум проблесна мислата дека ова (мачење со стаорци) се случува на личност која ми е многу драга“.

-Сигмунд Фројд, Човекот-стаорец: белешки за еден случај на опсесивна невроза, 1909

Ќе започнеме со мала дигресија околу принципите на психоаналитичкиот третман кои ги делат двајцата славни психоаналитичари, Вилфред Бион и Жак Лакан, иако припаѓаат на сосема различни психоаналитички традиции. Според нив, треба да ја оставиме на страна — или привремено да ја суспендираме, како што секој од нив на свој начин нагласува — нашата желба пациентот да „напредува“ во одредена насока, да функционира подобро, да биде поинтегриран отколку што навистина е, или да нè доживува како корисни помагачи. Еднаш Бион му рекол на еден пациент: „Не знам зошто сте толку лути на мене — јас не се обидував да ви помогнам.“

Според двајцата, желбата да се излечи пациентот, да се претвори во нова и подобрена верзија на самиот себе — оној таканаречен furor curandis, во кој е имплицирано егото на психотерапевтот — мора да се остави настрана. Секако, ова е многу полесно да се каже отколку да се спроведе.

Во тој контекст, идеите на Бион за „слушање без меморија, желба и (прерано) разбирање“ не треба да се сфатат како повик да се откажеме целосно од желбата да помогнеме. Поентата е дека непосредната, итна и ургентна желба да се помогне често го попречува аналитичкиот процес.

Ова „суспендирање“ на желбата се темели на еден вид основна верба во психоаналитичкиот метод и процес. Токму таа верба ни овозможува привремено да ја оставиме на страна желбата да предизвикаме напредок, да го излечиме или да го отстраниме страдањето на пациентот. Наместо тоа, се стремиме да создадеме и да одржуваме простор во кој психоаналитичкиот процес може да се „одмота“ и да се појави нешто ново. Но, потребно е да развиеме капацитет да го толерираме тој меѓупростор во кој секоја насока, знаење или напредок привремено се суспендирани. За да можеме да го „одржиме“ тој лиминален простор, често е неопходно и самите да бидеме поддржани — од супервизори, интервизиски групи и други професионални заедници и простори. Никој не може самостојно, во изолација и без поддршка, да издржи и одржува вакви бројни меѓупростори во текот на една недела.

Овие принципи, артикулани од Лакан и Бион, всушност се потпираат на Фројдовиот концепт на „слободно лебдечко внимание“ или „рамномерно лебдечко внимание“. Тоа значи да се слуша подеднакво сè што пациентот изустува — неселективно, без предумисли и предрасуди. „Слободното лебдечко внимание“ е главниот предуслов за аналитичката работа и претставува огледален пандан на „слободните асоцијации“ на пациентот. Фројд рекол дека ако за време на тие педесет минути од сесијата не успееме да одржиме „рамномерно лебдечко внимание“, ќе го откриеме само она што веќе го знаеме.

Оттука, кога настојуваме да слушаме „без меморија, желба и (прерано) разбирање“, привремено ќе ја ставиме и дијагнозата во заграда — ќе слушаме независно од неа.

Добро, и двајцата се сеќавате на секој збор од секоја расправија што сте ја имале – да продолжиме, може?

***

Ќе се осврнеме накратко на историјата на класификацијата на душевните болести во времето на Фројд. Раѓањето на модерната психијатрија се совпаѓа со појавата на првата голема психопатолошка класификација, која ги групира менталните нарушувања во две основни категории — неврози и психози. Оваа поделба била развиена од Емил Крепелин во 19 век и се темелела на систематско проучување на широк спектар симптоми. Понатаму, Крепелин ги разделил психотичните нарушувања на шизофренија (тогаш позната како dementia praecox, при што терминот „шизофренија“ бил воведен во 1913 година од Еуген Блојлер) и на манично-депресивна психоза, која денес е позната како биполарно растројство.

Фројд се потпирал на класификацијата на Крепелин, но во текот на својата долга пракса креирал и отфрлал различни дијагностички категории, како психоневрози, неуростенија или анксиозна невроза, за на крајот од својот живот да нè остави со трите главни клинички структури дефинирани од него: невроза (со три подкатегории — хистерија, опсесивна невроза и фобија), психоза и перверзија. Овие пет дијагностички структури, наспроти преку 200 колку што ги има ДСМ-5, опишуваат пет различни начини на организација на личноста и различни односи со реалноста, во зависност од судбината на либидото и доминантните одбранбени механизми.

Фројд речиси никогаш не примал психотични пациенти; неговата психоанализа е изградена врз клиничките искуства со невротиците (психоанализата настанала со слушањето на жени дијагностицирани со конверзивна хистерија). За разлика од него, Лакан ја започнал кариерата работејќи со психотични пациенти. Оттаму може да се каже дека Фројдовата целокупна метапсихологија се потпира на неврозите, додека лаканијанската — врз психозите.

Обично, марамчињата се за плачење, ама ајде, ако ти помага.

Неврозата е најчестата клиничка структура и се карактеризира со внатрешен конфликт меѓу различните инстанци на психичкиот апарат — Ид, Его и Суперего. Невротичарот е вознемируван од фантазии, опсесивни мисли и ритуали, често поради страв од неочекувана катастрофа, реминисценции од раното детство — и генерално е свесен дека има проблем.

Невротичниот субјект го реализирал Едиповиот комплекс и ја прифатил симболичката кастрација, што значи дека ги прифатил внатрешните физички ограничувања, како и надворешните социјални или егзистенцијални ограничувања, на пример смртноста. Сепак, тој продолжува да се бори со потиснати несвесни желби кои се враќаат во форма на симптоми. Во Фројдовиот речник, невротичните симптоми претставуваат враќање на потиснатото, но во маскирана форма.

Главните форми на невроза се: хистерија — конфликтот се изразува преку телесни симптоми и нестабилни идентификации; опсесивна невроза — обележана со наметливи мисли, ритуали и компулсии, кои одразуваат конфликт меѓу агресивните нагони и строгите забрани на Суперегото; фобија — страв врзан за надворешен објект кој ја кондензира анксиозноста од кастрацијата и потиснатите едипови желби.

Во оваа лекција ќе се задржиме на опсесивната невроза.

Веќе не знаеш кој си? Можеби е време да престанеш со другите и да си го помирисаш сопствениот задник.

За илустрација на феноменологијата на опсесивната невроза ќе го искористиме случајот на Човекот-стаорец (1909), чие вистинско име е Ернст Лангер, во форма на кус „трејлер“. За да го изгледате целиот филм, прочитајте го целиот случај. Како што пишува Фројд, животот на Ернст Лангер се одвивал под знакот на постојана неодлучност и длабока несигурност. Речиси ништо не можело да го наведе на јасна одлука, а најмалку од сè прашањето со кого да го дели животот, односно да се венча. Дури и во врска со најситните, навидум безначајни работи — како враќањето пари на некого кој однапред платил за него за да подигне пратка со откуп во пошта — тој се губел во лавиринт од двоумења. Во овој навидум банален пример, Ернст во мислите постојано се навраќал од една можност кон друга, а истото колебање се одразувало и во неговите постапки, сè до моментот кога почнувал да се сомнева и во самото прашање кому навистина му ги должи парите. Токму оваа трајна состојба на неодлучност, несигурност и сомнеж и денес се препознава како едно од основните обележја на она што психоанализата го именува како опсесивна структура.

Ернст бил постојано измачуван од грижи за тоа што би можело да им се случи на луѓето кои, барем на прв поглед, ги сакал. Често си замислувал најужасни сцени — несреќи, болести, понижувања и слично — како им се случуваат на неговата свршеница, на нејзината баба, на неговата млада внука, па дури и на сопствениот татко, и тоа секогаш како последица на неговите лични постапки или пропусти да постапи (поради негрижа, превид или заборав).

Овие фантазии се јавуваале во форма на наметливи/интрузивни мисли — насилни мисли што со неверојатна брзина му прелетувале низ умот, го збунуваале и го вознемирувле, оставајќи му впечаток дека доаѓаат од никаде. Ернст бил полн со гнев кон другите, гнев што едвај можел да си го признае дури и самиот на себе. Се чувствувал морално и интелектуално надмоќен во однос на речиси сите, а сепак, длабоко во себе тајно се доживувал како неуспешен, како измамник и кукавица. Интересно е да забележиме дека овие последни карактеристики — гневот и чувството на надмоќ споено со длабока загриженост околу сопствената инфериорност — денес ги споделува значителен дел од современата популација.

Крекерот е фин, но Поли сака повеќе.

***

Иако постои ризик од преголема генерализација, па дури и од карикатурализација, од дидактички причини ќе ја опишеме опсесивната структура во некои општи црти. Читајте го тоа што следува како многу општа слика, како ориентативна мапа, имајќи на ум дека психоаналитичарката секогаш е многу повеќе заинтересирана за индивидуалното, идиосинкратичното и особеното кај својот пациент.

Фројд (1908) сметал дека опсесивните и компулсивните луѓе во раното детство биле конституциски ректално хиперсензитивни. Прво, тој забележал дека многу од карактеристиките што типично се поврзуваат кај луѓето со опсесивна (и компулсивна) личност — чистољубивост, тврдоглавост, преокупираност со точност и тенденција кон задршка — се токму клучните прашања при навикнувањето на контрола на сфинктерите, односно користење на нокшир. Второ, тој пронашол анална сликовитост и симболика во јазикот, соништата, сеќавањата и фантазиите на опсесивните пациенти. Трето, располагал со клинички докази дека луѓето кои ги третирал поради опсесии биле прерано и строго притискани кон контрола на сфинктерите. Конечно, поврзаноста меѓу аналноста и опсесивноста подоцна била повеќепати потврдена и со емпириски истражувања. (Nancy McWilliams, 1994)

Во современата психоанализа, опсесивецот се препознава како личност организирана околу мислењето, рационализацијата и интелектуализацијата, наспроти емоцијата, чувството, акцијата и интуицијата. Основниот афективен конфликт кај опсесивните луѓе се мери помеѓу бесот (кога се чувствуваат контролирани) и стравот (од осуда или казна). Но, она што најмногу го погодува терапевтот при работа со опсесивни клиенти е тоа што афектот на клиентот е пригушен, потиснат, недостапен или рационализиран. Опсесивниот пациент често ги користи зборовите за да ги прикрие чувствата, а не да ги изрази.

Важен исклучок од правилото за прикриен афект се однесува на бесот: лутината е прифатлива за опсесивната личност. Опсесивецот ја толерира, па дури и ја цени својата „праведна“ огорченост. Сепак, тој обично го прикрива својот ирационален гнев, иако понекогаш интелектуално може да признае дека одредено однесување — на пример, постојано прекинување на терапевтот среде реченица или намќорасто повлекување — можеби укажува на непријателски став кон терапевтот.

Признавањето на твојата опсесија беше голем прв чекор. Капетанот Рехаб

Друг важен исклучок е срамот, кој, заедно со бесот, е од афектите што се прифатливи за опсесивно структурираната личност. Со други зборови, бес и срам се два афекти што опсесивниот субјект може да ги изрази, додека другите емоции се често потиснати или рационализирани.

Опсесивните субјекти претерано ја вреднуваат когницијата и мисловните процеси. За нив, чувствата припаѓаат на една обезвреднета сфера, поврзана со детинетост, слабост, губење контрола, неорганизираност и дури нечистотија. Како последица, опсесивно структурираните луѓе често страдаат во ситуации каде што емоциите, телесните сензации и фантазијата имаат силна и легитимна улога.

На пример, вдовец кој непрестајно размислува за деталите околу погребот на својата партнерка, со стоичка воздржаност ја претвора целата тага и жалост во френетична организациска и бизнис активност. На тој начин, тој не само што не успева да ја обработи својата тага, туку и ги лишува другите од можноста да му понудат утеха.

Луѓето со опсесивна структура честопати се многу ефикасни во формални, јавни улоги, но се чувствуваат несигурно во интимни и семејни ситуации. Иако се способни за љубовна и емотивна приврзаност, честопати не се во состојба да ја изразат својата понежна страна без анксиозност и срам. Како резултат, емоционално обоените интеракции често ги трансформираат во когнитивни расправи.

Секој терапевт може да се сети на ситуации кога му поставил прашање на опсесивен клиент за тоа како се чувствувал во врска со нешто, а за возврат добил одговор за тоа што пациентот мислел за тоа нешто. Понекогаш опсесивните клиенти преминуваат кон изразување во второ лице кога опишуваат емоции („Како се чувствувавте кога се случи земјотресот?“ — „Па, човек се чувствува некако беспомошно“). Всушност, делумно шеговито, но и со вистинска дијагностичка вредност, психоаналитичарите го користат прекумерниот замор на одредена сесија — некогаш до заспивање — и чувството на досада предизвикано од сувопарниот, афектно испразнет дискурс на пациентот, како алатка за разбирање на структурата. Шеговито: ако заспиете на сесија, пред вас седи опсесивец.

Утрово работев со опсесивен клиент кој истовремено е и зависник од супстанци. (Мала дополнителна информација: во психоанализата секоја дијагноза од типот зависност, депресија, анорексија, булимија итн., може да се јави во секоја структура, и се третира различно во зависност од структурата; невротичен зависник е сосема нешто друго од психотичен зависник.) Клиентот ми кажа: „Не можам веќе да продолжам да пијам. Тоа е болест. Има врска со моето мислење — постојано сум во својата глава, мислам, мислам… Се обидував со години, но од ова не можеш да се извлечеш само со мислење. Токму размислувањето е она што го предизвикува.“

Уште една карактеристика на опсесивноста, која веќе ја видовме кај Ернст Лангер, е парализираноста, сомнежот и неможноста да се направи избор, што често води кон постојана прокрастинација. Се сетив на друг клиент, исто така зависник со опсесивни карактеристики, кој пред некое време ми кажа: „Сакав да одам во теретана, но ги анализирав сите можни стратегии за да ја најдам најдобрата за себе. Толку многу оптимизирав што на крај воопшто не отидов. Премногу избори. Не да се правдам, ама ми се чини дека нашиот свет е создаден така што нè тера за една работа да разгледуваме стотици различни опции… а на крај станува тешко да се избере.“

Му одговорив: „Секој избор значи и откажување; одрекување од она што не си го избрал.“

Во следните лекции ќе продолжиме со претставување на останатите дијагностички структури кои, да повториме, ни помагаат во насочувањето на третманот.

Мојот терапевт мисли дека завивањето е само одбегнување вистински разговор.

Слики: Дејв Коверли