Граничното растројство на личноста (1)

Дијагностички структури во психоанализата (7); Лекции по психоанализа (18)

Во релационите и другите современи психоаналитички школи постои дијагноза, озлогласена меѓу професионалците, која не е препознаена во лаканијанската теорија. Станува збор за гранично односно бордерлајн растројство на личноста, со симптоматологија која лаканијинаците ја интегрираат внатре во пошироката хистерична структура. Ова растројство ќе го разгледуваме во неколку лекции, во кои покрај теорија ќе прикажеме и клинички случаи.

Што е бордерлајн? Низ вековите ова нарушување било позната под многу имиња, најчесто обележано со родови предрасуди ‒ опседнатост, хистерија, вештерство, морална лудост... Сите тие ознаки се однесувале на човек ‒ најчесто жена ‒ чие однесување и личност биле перципирани како распарчени, нестабилни, непредвидливи и неконтролирани. Не е ни невроза ни психоза, туку нешто помеѓу.

Менталните нарушувања генерално се силно стигматизирани во нашето општество, а дури и во рамките на оваа веќе маргинализирана група лицата со гранично растројство на личноста често се сметаат за особено тешки, веројатно најтешки за лекување и без надеж за подобрување.

На моите докторски студии, кога почнав да работам како терапевтка, супервизорите нè предупредуваа, а и меѓу студентите кружеа гласини на ниво на митови, дека е потребна среќа да не ти се падне пациент со гранично растројство. Дознававме дека повозрасните клиничари си бираат полесни пациенти и ги префрлаат овие случаи на помладите колеги, кои во своето неискуство имаат повеќе волја и надеж, па со тоа и поголем успех во работата со нив. Нè предупредуваа дека овие пациенти се ужасно манипулативни и тешки, дека се склони да ја прекинат терапијата нагло, непредвидливо, драматично; дека ќе нè идеализираат и кога најмалку очекуваме ќе нè нападнат, сурово и бесмислено; ни велеа дека не може терапевтот длабински да работи со повеќе од еден до двајца гранични пациенти во исто време.

Сето тоа е точно ‒ овие клиенти навистина ги притискаат и преиспитуваат нашите професионални граници, но ова станува неточно кога ќе го насочиме нашиот интерес кон прашањето: „Од каде е оваа ужасна болка? Што е тоа што толку боли и носи кон автодеструкција?“ наместо „зошто само-повредување, промискуитет или зависност?“ И секако, да одржуваме јасна и цврста психотераписка рамка како еден од клучевите во работата со овие луѓе ‒ навидум многу едноставен но мошне комплициран аспект на терапијата, оти овие клиенти ја предизвикуваат токму рамката и релацијата со терапевтот.

Иако терминот „граничен“ сè уште понекогаш се користи конфузно за да се опише личност за која се смета дека е под значителен ризик од психотичен распад, и иако опфаќа толку широк спектар симптоми што може да се злоупотреби како „кошница“ за секој потежок пациент кој потешко се дијагностицира, денес „бордерлајн“ означува тип структура на личност со посериозни импликации од неврозата, но која не е под ризик за трајна психотична декомпензација.

Во 1980 година терминот стекнал доволна легитимност за да биде вклучен во третото издание на ДСМ (Дијагностички и статистички прирачник, APA, 1980), како вид нарушување на личноста.

Во ДСМ ова растројство на личноста се дефинира како сеопфатен образец на нестабилност во меѓучовечките односи, во сликата за себе и емоциите, придружена со изразена импулсивност, кое започнува во раната зрелост. Ќе наброиме некои од бордерлајн препознатливите карактеристики кои се користат како ДСМ критериуми за дијагноза: панични напори да се избегне вистинско или замислено напуштање; образец на нестабилни и интензивни меѓучовечки односи карактеризиран со наизменично идеализирање и обезвреднување; нарушување на идентитетот со нестабилна слика за себе; импулсивност во најмалку две области штетни за себе (прекумерно и импулсивно трошење, промискуитетно сексуално однесување, прејадување, ризично возење); повторувачко суицидално однесување, закани или гестови или самоповредувачко однесување; афективна нестабилност поради изразена реактивност на расположението; хронично чувство на празнина.

Ќе детализираме еден од горенаведените дијагностички критериуми, имајќи предвид дека ова детализирање е сепак груба генерализација. Што значи „образец на нестабилни и интензивни меѓучовечки односи, карактеризиран со наизменично идеализирање и обезвреднување“? Бордерлајн личноста најчесто ги започнува пријателските или романтичните релации со екстремна идеализација. Ги идеализира потенцијалните другарки или партнери уште при првата или втората средба, и веднаш покажува голема потреба да поминуваат многу време заедно, и рано во односот споделува многу интимни детали; партнерот често го доживува ова однесување како „премногу рано, брзо и лепливо“. Потоа луѓето со оваа структура на личност брзо преминуваат од идеализирање на другите кон нивно обезвреднување, со чувство дека другата личност не се грижи доволно, не дава доволно или не е „достапна“ кога е потребна. Можат да сочувствуваат со другите и да покажат грижа, но најчесто со очекување дека другата личност ќе биде достапна за возврат и ќе ги задоволува нивните потреби во секое време. Склони се кон нагли и драматични промени во тоа како ги доживуваат најблиските; наизменично ги гледаат како добродушно поддржувачки или како сурово казнувачки. Овие промени често произлегуваат од разочарување во фигурата на грижа, чии грижливи квалитети претходно биле идеализирани, или од очекување дека оној што претходно се грижел сега ќе ги отфрли и напушти.

Што би значел ДСМ критериумот: „Нарушување на идентитетот со нестабилна слика за себе“? Под овој критериум се подразбираат: нагли и драматични промени во сликата за себе проследени со нагли, импулсивни менувања на целите, вредностите и професионални стремежи; нагли, импулсивни промени во ставовите и плановите поврзани со кариера, сексуален идентитет, вредности и избор на пријатели. Одеднаш можат да преминат од улога на зависна и ранлива личност што бара помош, во улога на „одмаздник“ за претходни неправди. Сликата за себе често е заснована на чувство дека се лоши или „зли“, а може да имаат и моментално чувство дека воопшто не постојат.

Други дијагностички каректеристики вклучуваат: Образец на самосаботирање во моментот кога целта е на чекор од остварување (на пр. напуштање на школо непосредно пред дипломирање; силна регресија по разговор дека терапијата оди добро; уништување на добар однос токму кога станува јасно дека може да стане стабилен и траен); можат да се чувствуваат посигурно со транзициски објекти (на пр. домашно милениче или нежив предмет) отколку во меѓучовечки односи; повторувачки губење на работа, прекинато образование и многу чести разделби или разводи; многу висок степен на барање помош или користење здравствени и ментално-здравствени услуги.

Личностите со гранична организација можат да прикажат повторувачко самоповредувачко или суицидално однесување, со гестови или закани. Самоповредувачките акти, на пр. сечење или горење на дел од телото, и суицидални закани и импулсивни обиди се многу чести. 8%–10% од лицата со гранично нарушување на личноста се самоубиваат, иако нивната цел е да искомуницираат болка а не да си го прекинат животот. Автодеструктивните дејства обично се поттикнати од, прво, закани за разделба или отфрлање („вистинско или замислено напуштање“), или, второ, од ситуации во кои личноста чувствува дека мора да преземе зголемена одговорност за сопствениот живот и постапки. Самоповредувањето може да се јави за време на дисоцијативни состојби и често носи олеснување; преку самосечењето личноста се уверува дека „уште може да чувствува“.

Понатаму, граничните пациенти имаат тешкотии со „комплексност“. На прашањето да ги опишат важните луѓе во нивниот живот, често даваат општи и сведени описи. Имаат мала толеранција за амбивалентност и го доживуваат светот како црно-бел: или сè е добро или сè е лошо.

Сметаме дека со горенаведените критериуми за дијагноза се добива прилично јасна слика за феноменологијата на ова растројство, која ќе ја продлабочиме во следните лекции со конкретни случаи. Засега, пред да преминеме кон теорискиот дел ќе завршиме со еден убав цитат:

„Да се биде гранична личност не значи да се биде ‘луд’. Тоа е релационо нарушување, и е многу болно. Однесувањето е водено од страв и не е насочено кон повреда на другите, туку кон заштита на разнишаното чувство за сопственото јас. Борбата кај граничната личност е меѓу лажното јас и вистинското јас, меѓу нефункционирањето и функционирањето.“ А.Џ. Махари, 2000

Во продолжение на оваа и во следната лекција за теорискиот дел ќе се потпираме на два извора: „Психоаналитичка дијагноза“ од Меквилијамс (1994) и „ Граничното растројство на личноста: нови перспективи“ од Жаклин Симон Ган и Брент Потер (2015).

Според Меквилијамс (1994), „Развојот на гледиштето на објектните односи во психоанализата внесе теоретска смисла во многу од овие клинички набљудувања, и до втората половина на 20 век повеќето клиничари со аналитичка ориентација, кои се обидувале да им помогнат на клиентите што денес ги разбираме како гранични, сè повеќе наоѓале инспирација и потврда во делата на авторите од интерперсоналната и британската школа на објектни релации, кои се фокусирале на значајните фигури од детството и нивните внатрешни репрезентации.

Поконкретно, овие теоретичари ја нагласувале важноста да се разбере доживувањето на релациите кај пациентот ‒ приврзаноста и одвојувањето. Дали личноста е преокупирана со симбиотски прашања, со теми на сепарација и индивидуација, или со високо индивидуирани натпреварувачки и идентификациски мотиви?

Исто така, преработката на трите инфантилни фази на Фројд од страна на Ерик Ериксон (1950), низ призма на интерперсоналните задачи на детето, а не само низ призмата на неговите нагонски потреби, имала значајно влијание врз терапевтите во средината на векот. Така, пациентите можеле да се разберат како фиксирани на 1. примарни прашања на зависност од другиот (основна доверба наспроти недоверба), 2. секундарни прашања на сепарација и индивидуација (автономија наспроти срам и сомнеж), или 3. на повисоки нивоа на идентификација (иницијатива наспроти вина).

Овие поими за фазите на психолошкиот развој помогнале да се разберат разликите што терапевтите ги забележувале меѓу пациентите на психотично, гранично и невротично ниво. Луѓето во психотична состојба изгледале како да се фиксирани на една рана, предсепарациска фаза, во која не можат јасно да разликуваат што е внатре, а што е надвор.; што е „јас“ а што е не-јас“. Луѓето со гранична структура се опишувале како заглавени во конфликт меѓу, од една страна, целосна симбиотска споеност со другиот, во која чувствуваат дека ќе се збрише нивниот идентитет, и, од друга страна, целосна одвоеност од другиот, која ја доживуваат како болно напуштање. А луѓето со невротични тешкотии се разбирале како оние што постигнале сепарација и индивидуација, но страдаат од внатрешни конфликти како, на пример, кога се стеснети меѓу она што го посакуваат и она од што се плашат, при што класичен пример за таков конфликт е Едиповата ситуација.

Овој начин на размислување помогнал да се објаснат многу збунувачки и обесхрабрувачки клинички предизвици. Ериксон, на пример, објаснува зошто една жена со фобии изгледа како да се држи „на конец“ за здравиот разум, додека друга е чудно стабилна во својата фобична нестабилност, а трета, и покрај фобијата, во целина функционира како пример за добро ментално здравје. (…)

Денес терапевтите со динамичка ориентација настојуваат што е можно порано во терапијата да направат општа проценка дали структурата на личноста е невротична, гранична или психотична. Откако ќе се направи оваа основна разлика, клиничарот продолжува да утврдува за каков конкретен тип невротична, гранична или психотична личност станува збор. Постои извесен консензус дека, и покрај поедноставувањата, следнава формула има клиничка корист: луѓето со ранливост кон психоза можат да се разберат како психолошки фиксирани на прашањата од раната симбиотска фаза; лицата со гранична организација на личноста се разбираат преку нивната преокупираност со темите на сепарација и индивидуација; кај оние со невротична структура е корисно разбирањето во рамки на Едиповите конфликти.” (крај на долгиот цитат)

Според Меквилијамс (1994) една од највпечатливите карактеристики на луѓето со гранична организација на личноста е нивната употреба на примитивни одбранбени механизми. Бидејќи се потпираат на рани и широки психички операции како негирање, проективна идентификација и расцепување (splitting), кога се во регресија понекогаш тешко се разликуваат од психотични пациенти.

Една важна разлика меѓу граничните и психотичните лица во однос на одбранбените механизми е тоа што, кога терапевтот ќе му укаже на граничен пациент за дејствувањето на некој примитивен начин на доживување, тој обично покажува барем привремена реакција и разбирање. Наспроти тоа, кога терапевтот ќе даде слична интерпретација на психотично организирана личност, таа најчесто станува уште повознемирена.

За илустрација, да ја земеме одбраната на примитивнaта девалуација (обезвреднување), бидејќи чувството да се биде обезвреднет од страна на клиентот ни е познато на сите нас терапевтите, и оваа несвесна стратегија е релативно лесна за препознавање. Интерпретацијата на ваква одбрана може да звучи отприлика вака: „Навистина си добар во тоа да ги истакнуваш сите мои недостатоци. Можеби тоа те штити од тоа да си признаеш дека всушност ти треба мојата стручност. Можеби би чувствувал длабок срам ако не ме потценуваш постојано, па се обидуваш да го избегнеш тоа чувство (на срам).“ Или во многу помека форма интервенцијата може да биде поалузивна, во форма на прашање: „Што стои зад твојата потреба постојано да ме напаѓаш и да ги истакуваш моите недостатоци? Од што се браниш? Што се прикрива зад нападите? Можеби срам, ранливост?“

Граничен пациент може да ја исмее ваквата интерпретација, неволно да ја признае или да ја прифати како точна и да продолжи да асоцира, но во секој случај интервенцијата ќе предизвика некаков пад на анксиозноста, поради тоа што нешто „затскриено зад завесите“ е препознаено и формулирано во зборови. Од друга страна, кога терапевтот зборува за девалуацијата како механизам што може да се избере или промени, многу веројатно дека психотичниот пациент ќе ја доживее истава интервенција како исклучително застрашувачка. Психотично лице реагира со зголемена вознемиреност, бидејќи како некој што доживува егзистенцијален страв и анксиозност од „анихилација“ (што е клучно искуство во психозата), обезвреднувањето на моќта на терапевтот може да биде единствениот психолошки начин преку кој психотичарот се чувствува заштитен од дезинтеграција, фрагментација, распад. Оттаму, стратегијата на обезвреднување на терапевтот во случај на психотичен клиент мора да се почитува наместо да се доведува под прашање или да се интерпретира, како што вообичаено би направиле со пациент со бордерлајн или со невротична организација.

Слики: Angela Dalinger