Ноцебо: Ефектот на негативните очекувања

22.08.2014 12:09
Ноцебо: Ефектот на негативните очекувања

Нов Зеланд, есен 2007 година. Во аптеките ширум земјата почна издавањето нови формули од лекот Елтроксин – замена за хормонот на тироидната жлезда, тироксин, кој од 1973 година десетици илјади жители од Нов Зеланд го користат на државен трошок. Неколку месеци подоцна, до владината агенција за контрола на квалитетот на лековите и медицинските услуги, почнале да стигнуваат извештаи за несакани ефекти од медикаментот. Покрај вообичаените, кои се појавуваат заради употребата на синтетички тироксин, како што се летаргија, болки во зглобовите и депресија, поплаките на пациентите се однесувале и на симптоми кои вообичаено не се поврзани со хипотиреоза (хроничен недостаток од тироксин) или со користење вештачка замена за хормонот на тироидната жлезда: болка во очите, чешање и мачнина. Веќе наредното лето, можеше да се зборува за големо незадоволство од новиот Елтроксин: во текот на првите 18 месеци од неговото издавање, бројот на пријави за несакани последици од лекот за зголемил две илјади пати.

Тоа што е интересно во целата приказна е следното: активната состојка на медикаментот, тироксин, бил идентичен со оној што го содржи Елтроксинот од денот кога за првпат е произведен и пуштен во промет. Со други зборови, старата и новата формула на лекот биле биоеквивалентни. Паралелно со преместувањето на неговото производство од Канада во Германија, компанијата GlaxoSmithKline изменила само некои од таканаречените инертни карактеристики на медикаментот: големината, обликот и бојата на таблетите, како и ознаката што е втисната на нив.

Тогаш, што ја предизвикало поплавата од несакани дејства кај пациентите? Во јуни 2008 година, медиумите во Нов Зеланд почнаа да известуваат за „аферата“, припишувајќи ги штетните ефекти од Елтроксинот на наводните измени во неговиот состав. Екстензивното медиумско покривање беше проследено со зголемување на бројот на поплаките. Набрзо е утврдено дека најмногу жалби доаѓаат од пациенти од оние делови на Нов Зеланд чии локални медиуми најмногу пишуваа и зборуваа за лекот и неговите негативни нуспојави. Значи, имало основа за сомнеж дека се работи за индуцирани симптоми.

Пациентите не лажеле за своите тегоби. Навистина ги чувствувале. Од друга страна, тие не можеле да им се припишат и да се објаснат со фармаколошките својства на замената за тироксинот. На експертите не им требаше многу време за да сфатат дека се соочуваат со вистинска епидемија на ефектот ноцебо.

Плацебо - ноцебо

На повеќето луѓе им е познат ефектот плацебо. За време на клиничките тестови на медикаментот, контролната група вообичаено добива инертна супстанца, таканаречен лажен лек, најчесто шеќерна таблета, што на истражувачите им овозможува да го измерат вистинскиот ефект на тестираниот препарат. Несвесни за „измамата“, субјектите од оваа група често пријавуваат намалување или повлекување на симптомите од својата болест, што не може да се објасни со ништо друго освен со позитивните очекувања во поглед на дејството на лекот.

Помалку познатиот, но и помалку истражен, ефектот ноцебо е можеби и најинтригантен показател за често непредвидливата интеракција помеѓу медикаментите и човечкиот ум/мозок. Имено, како што шеќерната вода (плацебо) може да доведе до подобрување на здравствената состојба на пациентот (плацебо ефект), фармаколошки негативната супстанца, односно напомената за нејзините можни несакани ефекти (ноцебо) исто така може да резултира со влошување или болест (ноцебо ефект). Накратко, очекувањата можат и да штетат.

Во споредба со плацебото, истражувачите, релативно од неодамна се заинтересираа за неговата спротивност, ноцебото. Базата со податоци на PubMed содржи повеќе од 160 000 објавени трудови за првиот и дури околу двесте за вториот феномен. Од тоа, има многу повеќе прегледи отколку клинички, емпириски студии. Сепак, врз основа на тоа што досега го откриле научниците за ноцебо ефектот, може да се каже дека е далеку пораспространет отколку што може да се претпостави, со сериозни импликации за клиничките истражувања, медицинската практика, здравјето на пациентите и фармакологијата.

• Паркинсоновата болест, многу сериозно психоневролошко нарушување, предизвикува изумирање на група допаминергички неврони (нервни клетки кои ослободуваат допамин) во длабочината на мозокот, што резултира со низа симптоми во распон од когнитивни до емоционални. Секако, најзабележливи се физичките, првенствено моторичките: отежнато движење; чекорење претворено во наизменично влечење на стапалата по подот/тлото; проблематична иницијација на движењето; губење на фината моторика; карактеристична наведната положба на телото. Иако на пазарот постојат лекови што ги ублажуваат симптомите на болеста, нивниот ефект слабее со текот на времето, за на крајот да станат потполно неефикасни. Во поново време, развиен е алтернативен метод на лекување, познат како длабинска стимулација на мозокот или стимулација на длабокиот мозок: во мозокот на пациентот се вградуваат електроди, кои емитуваат електрични импулси и на тој начин ја стимулираат работата на нервните ќелии кои се склони кон изумирање. Звучи неверојатно, но ефектот ноцебо „работи“ и во вакви случаи: откако им било кажано дека нивните „мозочни пејсмејкери“ ќе бидат исклучени, субјектите во една ноцебо студија, пациенти кои страдаат од Паркинсонова болест, искусиле влошување на симптомите, иако електродите биле оставени да работат нормално во нивниот мозок.

• Кога учесниците во едно истражување, луѓе со интолеранција на лактоза, биле замолени за потребите на студијата да конзумираат содржина со лактоза, 44 проценти од нив се жалеле на болки и грчеви во стомакот, иако, всушност, добиле глукоза.

• Во една интересна студија, за субјекти биле избрани мажи кои страдаат од зголемена простата. На половина од учесниците во истражувањето им било кажано дека би можеле да искусат негативни ефекти од широко употребуваниот лек за оваа состојба, како што се проблеми со ерекција, ејакулација и ослабено либидо. Се покажало дека тие двапати почесто се жалеле на набројаните несакани дејства од лекот во споредба со контролната група, која истражувачите не ја известиле за можните компликации.

• Примерокот од една слична студија бил составен од педесетина луѓе кои страдаат од хронична болка во грбот. Истражувачите ги изложиле на таканаречен тест за еластичност, со тоа што на половината од учесниците им било кажано дека по тестот би можеле да почувствуваат засилена болка. Погодувате, субјектите од таа група почесто се жалеле на силни болки, иако тестот на кој биле изложени по ништо не се разликувал од оној на кој била изложена контролната група испитаници, на кои истражувачите не им ја кажале сугестијата за можни дополнителни болки.

Причини за ноцебо ефектот

Случајот од Нов Зеланд не е единствениот пример за колективно ноцебо искуство. Во почетокот на шеесеттите, вработените во една американска компанија за производство на облека, масовно почнале да се жалат на главоболка, мачнина и осип – симптоми што ги припишувале на инсект кој наводно стигнал со ткаенина увезена од Англија. Инсектот, или другиот потенцијален причинител на „епидемијата“, не бил пронајден никогаш. Уште поинтересен е случајот на евакуација на едно училиште во Тенеси, откако еден професор „почувствувал“ мирис на гас и вртоглавица. Стотина ученици и наставници завршиле во итна помош, од кои повеќе од триесетина, со изразено тешки симптоми на труење, ја поминале ноќта во болница. Никогаш не биле пронајдени траги од каква било хемикалија, во и околу училиштето, врз основа на што е заклучено дека се работи за масовна психогена болест.

На хартија, приказната за ефектот ноцебо може да изгледа како психодрдорење. Меѓутоа, ригорозните психолошки тестови одновно потврдуваат дека очекувањата се во состојба од шеќерна таблета да направат потентен извор на реални непријатни симптоми. Така, пациентите што наместо вистински лек против мигрена добиваат плацебо, пријавуваат искуство со несакани ефекти наведени во упатството за соодветниот медикамент; учесниците во студијата на кои истражувачите им даваат лажен нестероиден антиинфламаторен препарат се жалат на мачнина и повраќање, кои навистина се несакани дејства од оваа класа лекови; на субјектите кои веруваат дека добиле антиконвулзивна терапија, навистина им опаѓа апетитот и им слабее паметењето, иако за време на клиничкиот тест добиваат фармаколошки неактивна супстанца.

Како е можен ноцебо ефектот? Настојувајќи да одговорат на ова прашање, истражувачите откриле неколку фактори кои можат да се сметаат како причинители за ноцебо ефектот:

• Психологијата. Анксиозноста, депресијата и хипохондријата ја зголемуваат можноста пациентот да го искуси ноцебо ефектот. Нема веродостоен одговор на прашањето зошто овие психолошки состојби се поволни за ноцебо реакција, но се претпоставува дека нивното дејство е посредувано со соматизација – наклонетост на анксиозни и депресивни пациенти своите емоционални страдања да ги изразат во вид на физички симптоми.

• Условувањето. Судејќи според сè, ноцебо реакцијата има карактеристики на Павловиот рефлекс. Кај пациентите кои во минатото ги искусиле негативните страни на лекот, тераписката постапка или хируршката интервенција, срединските фактори поврзани со првобитното непријатно доживување, како што се амбиентот, звучната позадина или карактеристичниот мирис можат да одиграат улога на причинител за повторено негативно искуство. На пример, мачнината и нагонот за повраќање можат да се јават откако пациентот само ќе влезе во просторот во кој претходно добивал хемотерапија.

• Контекстот. Самите лекови и третманите носат симболи кои можат да предизвикаат ноцебо реакција. Црвената, портокаловата и жолтата боја се поврзани со стимулацијата, додека сината и зелената асоцираат опуштеност и седација. На пример, истражувачите утврдиле дека пациентите кои ќе земат сина плацебо таблета, се понаклонети да чувствуваат вртоглавица отколку субјектите на кои им е дадена лажна таблета со розева боја.

• Вербалните сугестии. Термините што ги користи лекарот додека го запознава пациентот со можните несакани последици од медикаментот или процедурата, како и фразите во медицинската документација што ја потпишува или му се дава на увид на пациентот, влијаат на неговите очекувања, па и исходот од третманот. На пример, во студијата со која е тестирана ефикасноста на Аспиринот во третирањето на симптомите на ангина (специфична болка во градите), субјектите од контролната плацебо група биле поделени во две категории: на половина од нив им бил даден „договор“ за доброволно учество во истражување кое содржело експлицитен наод за можни гастро тегоби, додека во документацијата за останатите контролни субјекти, ваквата напомена била испуштена. Како што веројатно претпоставувате, првите се жалеле многу повеќе од мачнина и тегоби во желудникот.

Ноцебо смрт

Во списанието Soutern Medical Journal од 1992 година, беше објавена студија на случај за пациент на кого во 1973 година му била поставена дијагноза – рак на црниот дроб. Му било кажано дека ќе живее уште неколку месеци. Меѓутоа, по неговата смрт, аутопсијата покажала дека ракот во меѓувреме ниту растел, ниту метастазирал. „Патолошка причина за смртта – непозната“, било наведено во обдукцискиот извештај.

Звучи апсурдно, но се наметнува прашањето: Дали ноцебо ефектот може да има смртни последици? Со други зборови: Дали очекувањата можат да убијат?

Една понова студија на случај сугерира дека можат. Нејзин „главен јунак“ е млад човек кој се обидел да изврши самоубиство, испивајќи 26 таблети. Меѓутоа, се работело за шеќерни таблети. И покрај тоа, очигледно само врз основа на очекувањата дека предозирањето ќе има убиствени последици, притисокот на пациентот паднал на ниво што можело да му го загрози животот. Лекарите биле принудени да му вклучат инфузија, за да ги стабилизираат неговите физиолошки параметри. Меѓутоа, симптомите што биле опасни по неговиот живот исчезнале, дури откако му било соопштено дека се „предозирал“ со лажни таблети.

Невробиолошките механизми на ноцебо ефектот

Студиите на случај, клиничките тестови и експерименти недвосмислено сугерираат дека ноцебо ефектот е реален феномен. Меѓутоа, до неодамна, неговите невробиолошки основи не беа познати. Иако физичката позадина на ноцебо реакциите ни денес не е до крај јасна, истражувачите имаат мошне јасна слика за тоа што ја прави можна.

Според доминантната теорија, како што плацебото има моќ да го иницира испуштањето на ендорфинот и на тој начин да произведе аналгетски ефекти, така ноцебото ги активира рецепторите вклучени во производството на хормонот за стрес, како што е кортизолот, и перцепцијата за болка. Исто така, познато е дека бензодијазепините, медикаменти кои се користат во третманите на анксиозните состојби, можат да го пригушат, па дури и да го блокираат ноцебо ефектот за болка, што сугерира дека неврохемиските дисбаланси се одговорни за анксиозноста и играат важна улога во производството на ноцебо реакциите.

Во 1997 година, Фабрицио Бенедети, неврофизиолог од Универзитетот во Торино, многу се занимавал со мапирање на биохемиската подлога на плацебо реакциите. Патем, сосема случајно открил посебен неврален механизам, одговорен за ефектот ноцебо.

Учесниците во пионерската студија на Бенедети биле пациенти на постоперативно закрепнување со симптоми на просечна постхируршка болка. Се согласиле да примат инекција за истражувачки цели, за која им било речено дека во рок од 30 минути, ќе ја зголеми болката што ја чувствуваат. На половина од субјектите им била дадена инекција од солен раствор, додека другата половина од пациентите примиле доза проглумид – супстанца која се однесува како блокатор на хормонот одговорен за хиперзензитивност на болка, а за која од претходно е познато дека е поврзана со анксиозноста. Што се случило? Инекцијата од солен раствор навистина ја зголемила болката; кај оние што добиле проглумид, ноцебо ефектот изостанал. Како и да е, со еден удар, Бенедети убил две муви: истовремено ја открил неврохемиската подлога на ноцебо ефектот и начинот на кој може да се блокира.

Со дополнителни истражувања, Бенедети и неговиот тим откриле дека ноцебо реакцијата е проследена со таканаречен „систем на стрес“, односно оските кои се составен дел од хипоталамусот, хипофизата и надбубрежната жлезда, што може да се детектира со зголемено лачење на адренокортикотропниот хормон или котикотропин (го лачи хипофизата) и кортизолот (го лачи надбубрежната жлезда). Им тргнало од рака да ја детектираат и супстанцата одговорна за пренесување на очекуваната болка во перцепцијата на болката. Покажале и дека блокадата на оваа супстанца, хормонот познат како колецистокинин, го блокира ноцебо ефектот.

Откритијата на Бенедети заинтересирале и други истражувачи да се вклучат во истражување на ноцебо ефектот. Така, благодарение на студиите базирани на невроимиџинг (на пример, fMRI), знаеме дека ноцебо болката е проследена со соодветна неврална активност во мозокот на пациентот. Со други зборови, невролошки набљудувано, доброволците во студиите за ноцебо болката не лажат кога известуваат дека ги боли.

Импликациите од ноцебо ефектот

И покрај растот на интересот на истражувачите за ноцебото, тој и понатаму е помалку истражен и сфатен во однос на, условно речено, посветлата страна од паричката – плацебото. Делумно, вакво нешто е разбирливо: плацебото сугерира примамлива можност за (из)лекување без лекови. Меѓутоа, постои и посериозна причина за оваа диспропорција: испитувањето на ноцебо ефектот се покажало како реално посложено.

Етичките одбори вклучени во одобрувањето и мониторингот на научните и клиничките истражувања, неволно даваат согласност на субјектите намерно, за експериментални цели, да им се индуцира болка. Исто така, сè поголем е процентот на етички комитети кои одбиваат да им дадат согласност на истражувачите да ги „мамат“ своите испитаници. Ако, пак, на учесниците во истражувањето им откриете дека ќе бидат измамени, измамата станува беспредметна.

Во меѓувреме, созрева ставот дека ноцебо ефектот е пораспространет отколку што се претпоставуваше, со посериозни импликации отколку што се помислувало на почетокот. Авторите на една неодамнешна метаанализа, со која се опфатени повеќе од триесет методолошки ригорозни студии за ноцебо ефектот, дошле до следниот заклучок-препорака: „Изненадувачки распространет, ноцебо ефектот ќе мора да биде земен предвид во секојдневната медицинска практика“, На пример, на примерок од 18 студии, клинички тестови за лекови против синдромот фибромијалгија (хронична болка што тлее во целото тело), се покажало дека дури 11 проценти од субјектите од контролната плацебо група, значи учесници во студијата кои добиваат шеќерна таблета, го напуштаат истражувањето заради нуспојави, како што се вртоглавица и мачнина. Во зависност од видот на медикаментот, и до 26 проценти од испитаниците го прекинуваат учеството во клиничкото тестирање, исклучително благодарение на ноцебо ефектот.

Науката и истражувањата настрана, ноцебо ефектот има вчудоневидувачки силни импликации во однос на секојдневната медицинска практика и здравјето на луѓето. На пример, вакцините! Во 2011 година, експерти од францускиот произведувач на вакцини Sanofi Pasteur, анализирале повеќе од 30 илјади извештаи за споредните, несакани последици од вакцинацијата. Заклучиле дека и лекарите и пациентите првенствено пријавуваат споредни ефекти кои се специфични за болеста против која пациентот примил вакцина – на пример, осип по имунизација против големи сипаници – иако серумот содржи само протеини, шеќери или мртви организми кои не се во состојба да ги предизвикаат наведените симптоми. Како што предупредуваат авторите, ноцебо ефектот има моќ да предизвика паника и да доведе до последици слични на кризата со Ентроксин во Нов Зеланд.

Како да се контролира ноцебо ефектот

Ноцебо ефектот ги става лекарите во мошне незавидна положба. Правилото број еден според кое мораат да се раководат во секојдневната практика гласи: Немој да му наштетиш на пациентот. Од друга страна, професионалната етика им наложува да ги известат своите пациенти за можните несакани последици од препишаниот лек, препорачаната терапија или хируршкиот зафат. Некаде помеѓу, лебди сознанието дека само известувањето за споредните ефекти, кај пациентот може да создаде негативни очекувања, кои пак лесно можат да прераснат во реално изразување непријатни симптоми.

Ако се земе предвид современиот социокултурен контекст, проблемот станува уште посериозен. Два фактори се од особено значење: прво, за да се заштитат од пријави и тужби, лекарите често ги пренагласуваат потенцијалните несакани последици од препорачаната терапија; второ, самите пациенти, препораките на лекарите ги земаат со одредена доза скепса. Комбинацијата од овие два фактори води кон незавиден исход: лекувањето е осудено на неуспех и пред да започне.

Тед Капчук, професор по медицина на Харвард и еден од најупорните истражувачи на плацебо ефектот, заедно со колешката Ребека Велс, минатата година разгореа дебата на страниците од списанието American Journal of Bioethics – со идеја дека лекарите не би требало детално да ги запознаваат пациентите со потенцијалните компликации од лекот или третманот. Имено, симптомите како што се блага главоболка, мачнина и чувство на замор, можат да се сретнат при земање на безмалку секој медикамент. Воедно, тоа се несаканите последици на кои пациентите најчесто се жалат. Капчук и Велс предложуваат лекарите едноставно да ги премолчат овие симптоми, а своите пациенти да ги запознаат единствено со компликациите кои се директно поврзани со фармаколошкото дејство од препишаниот лек.

Се разбира, предлогот не наиде на општо одобрување. Иако мотивирана со добри намери, стратегијата на Капчук и Велс би можела да ја подигне, инаку не толку малата недоверба во медицината и здравствениот систем, како и да ги потинке напорите кон поголема транспарентност, односно подобра информираност на пациентите за медицинските процедури што им се препорачуваат.

Американскиот биоетичар Френк Милер има помалку контроверзно решение: кога ќе биде можно, да се избегне негативното врамување на информациите за потенцијалните компликации.

Милер знае за што зборува. Во 1996 година, група канадски истражувачи од Универзитетот во Отава, на своите пациенти им ги претставила ризиците и користа од вакцината против грип на два различни начини. На оние на кои им било кажано дека повеќето луѓе по имунизацијата не заболуваат од сезонски грип и не ги чувствуваат нејзините несакани дејства, многу поретко се жалеле на придружните последици од вакцината, отколку пациентите на кои им било соопштено дека еден процент од вакцинираните можат да почувствуваат симптоми како што се зголемена температура, оток на местото на убодот и слично. Со оглед на тоа дека и на едните и на другите им се соопштува истата, вистинита информација, позитивното врамување не би требало да биде спорно.

Постои и идеја за таканаречено доброволно незнаење, кое се состои од запознавање на пациентот со ноцебо ефектот и барање негова согласност да не му се соопштат информациите за практично безопасните нусефекти од лекот или интервенцијата. Во ера на интернетот, таквата можност не нуди големи надежи за успех. Меѓутоа, за почеток, лекарите и останатиот персонал треба подетално да бидат запознаени со плацебо-ноцебо ефектите. Имено, дискусијата за овие феномени се одвива само во истражувачките кругови, додека лекарите доминантно остануваат незапознаени со нивните откритија.

Извор: http://mindreadingsblog.wordpress.com/

Слични содржини

Психологија / Наука

ОкоБоли главаВицФото